拖延、否认、辩护：为什么保险公司不支付理赔以及您能做些什么

章节标题：保险公司拒赔的原因及应对策略

• 保险公司为提高利润，常采取拖延、拒绝、辩护策略。消费者应了解保险公司的运作方式，以便更好地应对。
• 你能获得：快速理解保险公司拒赔背后的原因；学会应对拒赔的策略；了解如何选择更可靠的保险公司。

核心内容：

1. 保险公司运作方式：

• 保险公司通过收集保费，承担风险，并在发生损失时进行赔付。理赔部门本应公平公正地履行赔付义务，但实际操作中可能存在偏差。
• 详细解释：
  • 保险公司通过精算评估风险，承保人定价和评估潜在客户，代理人销售保单。理赔部门的职责是根据保单条款支付应付款项。
  • 某些公司为了利润最大化，会将理赔部门转变为利润中心，从而导致不正当的拒赔行为。
  • 通过减少赔付金额可以增加利润，但这违背了保险的本质，损害了消费者的权益。

2. 道德风险：

• 保险公司可能利用信息不对称，制造借口拒绝赔付，或通过拖延等手段施压。消费者应警惕此类行为。
• 详细解释：
  • 道德风险存在于投保人和保险公司之间。投保人可能会隐瞒信息或夸大损失，而保险公司则可能试图减少赔付。
  • 历史上，保险公司曾以投保人虚报健康状况为由拒赔人寿保险，后通过立法加以规范。
  • 当今，延迟、否认、辩护成为一种策略，通过系统性的方式将理赔过程转变为利润中心。

3. 理赔流程的转变：

• 20世纪90年代，一些保险公司开始将理赔部门视为利润中心，而非客户服务部门，导致理赔策略发生转变。
• 详细解释：
  • 麦肯锡咨询公司为Allstate等公司设计的理赔策略，将理赔视为“零和博弈”，鼓励公司尽可能减少赔付。
  • 这些策略包括：利用计算机系统预先设定赔付金额、阻止客户寻求律师帮助、采取“要么接受要么诉讼”的态度。
  • Allstate公司从“好手”转变为“拳击手套”的策略，迫使客户接受低额赔偿或面临长期诉讼。

4. “延迟、否认、辩护”策略：

• 保险公司通过拖延理赔时间、拒绝合理赔付、积极进行诉讼等手段，降低赔付金额，增加公司利润。
• 详细解释：
  • 拖延理赔可以增加投资收益，施加压力迫使客户接受低额赔偿。
  • 拒绝合理赔付是拖延的延续，迫使客户放弃或承担长期诉讼。
  • 积极进行诉讼可以进一步拖延时间，耗尽客户的资源，迫使其接受不公平的赔偿。

5. 分割理赔：

• 保险公司将理赔分为不同类别，针对不同类别采取不同的处理方式，以提高公司利润。
• 详细解释：
  • 一种常见的分类方式是区分有律师代理和没有律师代理的客户，并尽可能阻止客户寻求律师帮助。
  • 针对“轻微碰撞，软组织损伤”（MIST）的理赔，保险公司经常采取更强硬的策略，因为此类案件的赔偿金额相对较小。
  • MIST策略包括：拒绝和解、进行广泛调查、利用生物力学专家等手段来否认受伤的严重性，从而降低赔付金额。

6. “保险公司规则”：

• 保险公司可能制定不合理的规则，以减少赔付。消费者应了解这些规则，并采取相应措施。
• 详细解释：
  • 保险公司可能会利用“纸面审查”来否认或减少医疗费用的支付，即使这些审查并未经过医生亲自评估。
  • “独立医疗评估”（IME）可能并非真正独立，因为保险公司倾向于选择那些更有可能做出有利于公司结论的医生。
  • Colossus等计算机系统被用于评估一般损害赔偿，但这些系统可能存在偏差，并被保险公司用于降低赔付金额。

7. 消费者应对策略：

• 了解保险公司的运作方式，选择信誉良好的公司，购买合适的保单，并在理赔过程中保持警惕。
• 详细解释：
  • 选择具有良好理赔记录的公司。
  • 购买合适的保险范围，确保能覆盖潜在的损失。
  • 如果发生损失，请理解您的保单并了解理赔系统。
  • 记录与保险公司的所有互动，并保留所有相关文件。
  • 如有必要，寻求律师或公共理算师的帮助。
  • 向州保险部门投诉，并考虑采取法律行动。

问答：

1. 什么是麦肯锡战略？

A: 麦肯锡战略是指麦肯锡咨询公司为保险公司设计的一系列策略，旨在将理赔部门转变为利润中心，通过降低赔付金额来增加公司利润。

2. 什么是MIST理赔？保险公司如何处理这类理赔？

A: MIST理赔是指“轻微碰撞，软组织损伤”理赔。保险公司通常会采取更强硬的策略，包括拒绝和解、进行广泛调查、利用生物力学专家等手段来否认受伤的严重性，从而降低赔付金额。

3. 我如何才能知道我的保险公司是否信誉良好？

A: 您可以查看州保险部门的网站，了解消费者投诉信息。您还可以参考消费者联盟等组织的评级报告。

4. 如果我对保险公司的理赔结果不满意，我该怎么办？

A: 您可以向州保险部门投诉，并咨询律师是否可以采取法律行动。